學(xué)号

原宿舍号

申請外宿起止時間

學(xué)生

電(diàn)話

家長(cháng)

電(diàn)話

緊急聯系電(diàn)話

外宿

申請

理(lǐ)由

外宿

地點

戶主姓名(míng)、聯系電(diàn)話

外宿地點

直系

親屬

情況

關系

姓名(míng)

年齡

工(gōng)作(zuò)單位

住址

聯系方式

學(xué)生本人承諾

1.嚴格遵守法律法規和校規校紀，做文(wén)明大學(xué)生。

2、在外居住過程中(zhōng)發生的一切事故，由本人自己負責，與學(xué)校無關。

                         手印、簽名(míng)：     年     月     日

家長(cháng)

意見

家長(cháng)同意        申請外宿，并來校陪讀，在外居住過程中(zhōng)發生的一切事故，由學(xué)生本人和家長(cháng)負責，與學(xué)校無關。（請家長(cháng)抄寫這句話）   

                    手印、簽名(míng)：       年      月      日

輔導員 意見

學(xué)工(gōng)處意見

後勤保衛處意見（辦(bàn)理(lǐ)退宿手續）

備注

本表一式3份。學(xué)院、學(xué)生本人、家長(cháng)各持一份